Als Trimalleolarfraktur bezeichnet man einen Mehrfachbruch des oberen Sprunggelenks. Betroffen sind alle drei Knochenköpfe des oberen Sprunggelenks beziehungsweise Knöchels (Malleo). Diese Art von Sprunggelenkfraktur muss fast immer operativ therapiert und korrigiert werden.
Trimalleolarfraktur: Aufbau des Sprunggelenks
Das Sprunggelenk gehört zu den Gelenken im Körper, die die meiste Kraft tragen und starke Belastungen erfahren.
Beim Laufen und Springen fängt das Sprunggelenk mit jedem Tritt ein Vielfaches des Körpergewichts ab. Streng anatomisch betrachtet besteht das Sprunggelenk aus zwei Teilen: dem unteren und dem oberen Sprunggelenk. Bei einer Trimalleolarfraktur sind drei wesentliche Bestandteile des oberen Sprunggelenks gebrochen:
- Auf der Innenseite des Knöchels bildet das untere Ende des Schienbeines (Tibia) einen Knochenknopf namens Malleolus medialis.
- An der Außenseite des Unterschenkels verläuft ein weiterer dünner Knochen, das Wadenbein (Fibula). Dieser dünne Knochen bildet am unteren Ende eine Erhebung, den lateralen Malleolus.
- Beide Erhebungen können selbst medizinische Laien jederzeit sehen und tasten. Von außen betrachtet verleihen die beiden Erhebungen dem Knöchel sein markantes Aussehen.
Es gibt noch einen weiteren, dritten Malleolus. Der hintere Malleolus wird durch eine Knochenfortsatz am hinteren Ende des Schienbeines gebildet und ist von außen nicht so deutlich erkennbar. Von einer Trimalleolarfraktur spricht man, wenn bei einer Sprunggelenkstruktur alle drei Knöchel betroffen sind:
- Tibiafraktur: Schienbeinbruch
- Fibulafraktur: Wadenbeinbruch
- Bimalleolarfraktur: Wadenbein- und Schienbeinbruch
- Trimalleolarfraktur: Wadenbein-, Schienbeinbruch sowie Bruch des hinteren Malleolus
Diese Brüche werden auch unter dem Oberbegriff Malleofrakturen zusammengefasst. „Malleo“ ist das lateinische Wort für Knöchel. Der Schweregrad der Brüche kann in allen Fällen von einem feinen Riss im Knochen bis hin zu Trümmerbrüchen oder offenen Brüchen reichen. Im Sprunggelenk gibt es etliche sehr sensible Weichteile und Bänder, die bei Brüchen häufig ebenfalls stark in Mitleidenschaft gezogen werden.
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Funktion des Sprunggelenks
Eine der Hauptaufgaben des Sprunggelenkes ist das Heben und Senken des Vorfußes in der Vorwärtsbewegung.
Das untere Sprunggelenk ermöglicht uns seitliche Bewegung. Das obere Sprunggelenk ist für Kippbewegungen zuständig. Deswegen reagiert es extrem empfindlich auf Umknicken.
Ursachen einer Trimalleolarfraktur
Sprunggelenkfrakturen sind häufig. In den allermeisten Fällen ist nur der Außenknöchel betroffen. Trimalleolarfrakturen kommen insgesamt etwas seltener vor. Frakturen entstehen durch plötzliche Überlastungen wie Verdrehen oder Überdrehen des Sprunggelenks. Sie können auch als Folge von Stürzen, Autounfällen oder anderen Verletzungen des Unterschenkels auftreten. Bei Sprüngen aus der Höhe und dem anschließenden Versuch, sicher auf den Füßen zu landen, passieren sehr viele Unfälle, Zerrungen und Frakturen des Sprunggelenkes.
Sprunggelenkfrakturen sind eine häufige Sportverletzung. Rund 14,5 Prozent aller Frakturen, die beim Sport passieren, betreffen den Knöchel. Aber auch ältere Leute und Menschen mit Gleichgewichts- oder Bewegungsstörungen sind häufig betroffen. Es reicht schon auf unebenem und glatten Untergrund zu laufen, ausrutschten und umzuknicken, um sich eine mehr oder minder schwere Malleofraktur zuzuziehen. Im Sport sind es vor allem plötzliche Richtungswechsel oder das Umknicken nach einem Sprung, die zu Brüchen im Sprunggelenk führen. Ist Umknicken die Ursache der Sprunggelenkfraktur bezeichnet man die Verletzung auch als Umknicktrauma (Supinationstrauma).
Die Symptome einer Trimalleolarfraktur
Typische Symptome bei einer Sprunggelenkfraktur sind Schwellungen und Schmerzen. Durch die Fraktur schwillt die betroffene Stelle deutlich an. Rund um den Innen- und Außenknöchel bildet sich ein dicker Bluterguss (Hämatom). Neben dem Bruch oder den Brüchen können die auch Bänder verletzt sein und starke Schmerzen verursachen. Weitere Symptome sind:
- Gelenkinstabilität
- deutliche Einschränkungen der Beweglichkeit des Fußes
- Unmöglichkeit auf dem betroffenen Fuß zu stehen oder zu gehen
- Verdrehungen des Gelenks (Fehlstellung)
- Gefühlsstörungen im ganzen Fuß
- offener Bruch mit sichtbaren Knochenteilen und Wunden im Gewebe
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Untersuchungen und Diagnose
Bei Verdacht auf eine Sprunggelenkfraktur wird ein Orthopäde oder Unfallchirurg die eindeutige Diagnose stellen. Ist der Bruch nicht deutlich erkennbar, wird der Arzt zunächst durch Fragen den Unfallhergang und die Krankengeschichte des Patienten klären (Anamnese):
- Wie kam es zu dem Unfall?
- Wo, wie stark und wann traten die Schmerzen auf?
- Gab es vorausgegangene Beschwerden, Verletzungen oder Bewegungseinschränkungen?
Durch vorsichtiges Abtasten testet der Arzt die Stabilität des Sprunggelenkes. Er fühlt, ob Weichteile verletzt wurden und gegebenenfalls testet er auch andere Teile des Beines oder des Fußes. Ein Facharzt kann einen Bruch auf diese Weise sehr gut lokalisieren und eine erste Einschätzung zum Ausmaß der Fraktur geben. Um eine detaillierte Diagnose zu erhalten werden in der Regel drei Röntgenbilder angefertigt: Es erfolgt eine Aufnahme von vorne, eine von hinten und eine mit 20 Grad Innenrotation des Knöchels. Bei einem Verdacht auf weitere Frakturen können auch weitere Teile des Unterschenkels oder Fußes geröntgt werden.
Weichteil- und Knorpelverletzungen sowie Trümmerbrüche werden durch Computertomografien (CT) und Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) sichtbar.
Wie wird eine Trimalleolarfraktur therapiert?
Nach einer Trimalleolarfraktur (oder Bimalleolarfraktur) ist das obere Sprunggelenk meistens so instabil oder sogar deformiert, dass eine Operation unumgänglich ist. Bei der chirurgischen Behandlung der Trimalleolarfraktur werden die Bruchstellen rekonstruiert und dann mit Metallplatten, Schrauben oder Drähten in Stellung gehalten. Der Chirurg muss während der Operation die korrekten anatomischen Verhältnisse des Sprunggelenks möglichst genau wiederherstellen. Gelenkartkonstruktionen nach Brüchen bestehen aus drei Phasen:
- Die anatomisch korrekte Wiederherstellung der Gelenkstellung und der natürlichen Sprunggelenkachse (Reposition)
- Ausreichend bewegliche Fixierung der Bruchstücke (Retention)
- Langsame Wiederaufnahme der funktionellen Nutzung und Belastung des Gelenks (Nachbehandlung)
Nach der OP: Ruhe für mindestens sechs Wochen
Direkt nach der operativen Wiederherstellung des Sprunggelenks wird der Fuß zunächst durch einen Unterschenkelspaltgips gesichert. In manchen Fällen muss der Bruch auch mit Spangen und Drähten außerhalb des Körpers fixiert und ruhiggestellt werden (Fixateur externe). Nach einer ersten Heilungsphase und dem Rückgang aller Schwellungen kann der Gips abgenommen werden. Patienten müssen dann für etliche weitere Wochen einen stabilisierenden Spezialschuh (Orthese) tragen. Innerhalb der ersten sechs Wochen nach dem Bruch und der Operation der Trimalleolarfraktur ist nur eine minimale Belastung des Knöchels möglich.
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Für Betroffene heißt das also viel Ruhe und die schonende Fortbewegung mit Krücken. Erst, wenn die gebrochenen Knochen wieder fest zusammengewachsen sind, kann das Gelenk langsam wieder normal belastet werden. Das kann bis zu vier Monate und in Sonderfällen (komplizierte Brüche) auch länger dauern. In dieser Zeit prüfen die Mediziner das Fortschreiten der Heilung durch weitere Röntgenaufnahmen. Sobald es möglich ist, den Knöchel schmerzfrei zu bewegen, sollten Betroffene mit Physiotherapie und speziellen Übungsprogrammen beginnen. Bevor das Gelenk wieder normal belastet werden kann, müssen Muskeln und Bänder gestärkt werden.
Mögliche Komplikation einer Trimalleolarfraktur
Zur Falschgelenkbildung oder Pseudarthrose kommt es vor allem dann, wenn die Ruhe nicht eingehalten wurde.
Erfährt das noch instabile Gelenk Belastung bevor die Knochen zusammengewachsen sind, können sie sich minimal verschieben. Dem Patienten fällt das vielleicht zunächst gar nicht auf. Zur Pseudarthrose kann es auch kommen, wenn sich die Fixationen (Platten und Drähte) im Inneren wider Erwarten bewegt oder verschoben haben. Es ist auch nie ganz auszuschließen, dass der rein biologische Vorgang des Zusammenwachsens und der Neubildung von Gewebe für Probleme sorgt.
Neben einer Überaktivität in der Heilungsphase können Stoffwechselprobleme wie Diabetes, Durchblutungsstörungen, Rauchen oder ein insgesamt ungesunder Lebensstil die Knochenheilung stören und Pseudarthrosen begünstigen. Als begleitende Probleme zeigen sich Symptome wie diese:
- chronische Schmerzen im Knöchel
- der alte Bewegungsradius und die Belastbarkeit kehren nicht zurück
- keine Kraftentwicklung
- Versteifungen des Gelenks
- Durchblutungsstörungen und Gefühlsstörungen
- echte Arthrosen als Folgeschäden
- Verletzungen der Sehnen und Bänder durch Falschbelastung
- Instabilität des Sprunggelenks
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Prognose nach einer Fraktur
Die korrekte Behandlung und baldige Korrektur einer Sprunggelenkfraktur sind entscheid für den Erfolg. Danach muss sich der Patient unbedingt an die Ruhezeiten halten. Dann zeigen operativen Behandlungen der Trimalleolarfraktur in 80 Prozent aller Fälle sehr gutes Ergebnisse. Wird die Nachbehandlung vom Patienten ernst genommen, nimmt er Physiotherapie und weitere Wiederherstellungsmaßnahmen an, kann das Gelenk binnen einiger Monate die alte Kraft und Belastbarkeit zurückgewinnen. Nur sehr selten bleiben Folgeschäden wie:
- periodisch oder chronisch auftretende Schmerzen
- Fehlstellungen im Sprunggelenk und dem Fuß
- Bewegungseinschränkungen
- Schmerzen bei bestimmten Bewegungsabläufen
- häufiges Umknicken
- Schwellungen